Zdarzenia niepożądane Formularz zgłoszenia zdarzenia niepożądanego Pola oznaczone znakiem * są wymagane. aas Zgłaszający * PersonelPacjentInni Data zdarzenia * : Godzina zdarzenia * : Inicjały imienia i nazwiska pacjenta: Nr Księgi Głównej: Komórka organizacyjna * : aas Rodzaje zdarzeń: Działalność kliniczna – Zdarzenia niepożądane, które dosięgnęły pacjenta Błędna diagnozaBłąd w identyfikacji pacjentaBłąd w identyfikacji procedury aas Działalność kliniczna – Zdarzenia niepożądane, które nie dosięgnęły pacjenta Zweryfikowana błędna diagnozaPoczątkowo błąd w identyfikacji pacjentaPoczątkowo błąd w identyfikacji procedury aas Farmakoterapia – Zdarzenia niepożądane, które dosięgnęły pacjenta Pomyłka w podawaniu leku: nie ten lekPomyłka w podawaniu leku: niewłaściwa dawkaPomyłka w podawaniu leku: niewłaściwy pacjentPomyłka w podawaniu leku: niewłaściwy czas podania lekuPomyłka w podawaniu leku: niewłaściwą drogą podaniaPomyłka w podawaniu leku: podanie leku po upływie jego terminu ważnościInterakcje polekowe aas Farmakoterapia – Zdarzenia niepożądane, które nie dosięgnęły pacjenta Uniknięto podania niewłaściwego lekuUniknięto podania niewłaściwej dawkiUniknięto podania leku niewłaściwemu pacjentowiUniknięto podania leku w niewłaściwym czasieUniknięto podania leku niewłaściwą drogą podaniaUniknięto podania leku po upływie terminu ważnościUniknięto interakcji polekowych aas Zdarzenia dotyczące sprzętu medycznego, wyposażenia, organizacji pracy – Zdarzenia niepożądane, które dosięgnęły pacjenta Awarie sprzętuBrak dostępności sprzętuNiedostateczne obsady dyżuroweNiewłaściwe zastosowanie urządzenia (cewnika, drenu, pompy infuzyjnej, respiratora itp.) aas Zdarzenia dotyczące sprzętu medycznego, wyposażenia, organizacji pracy – Zdarzenia niepożądane, które nie dosięgnęły pacjenta Zdarzenie niedoszłe związane z awarią sprzętuZdarzenie niedoszłe związane z brakiem dostępności sprzętuZdarzenie niedoszłe związane z niedostateczną obsadą dyżurowąUniknięto niewłaściwego zastosowanie urządzenia (cewnika, drenu, pompy infuzyjnej, respiratora itp.) aas Inne – Zdarzenia niepożądane, które dosięgnęły pacjenta Agresja czynna wobec innego pacjentaUpadek pacjentaSamookaleczenieZadławienie/zachłyśnięcieSamobójstwo lub próba samobójcza w trakcie pobytu w SzpitaluPorażenie prądem lub oparzenie podczas leczenia w SzpitaluOdleżyny w stadium 4 lub 5 nabyte po przyjęciu pacjenta do SzpitalaZażycie substancji psychoaktywnych, alkoholu na terenie Szpitala lub w oddzialeZastosowanie przymusu bezpośredniego powodujące uszczerbek na zdrowiuSamowolne oddalenie się pacjenta przebywającego bez wymaganej zgodyInne (jakie?) aas Inne – Zdarzenia niepożądane, które nie dosięgnęły pacjenta Uniknięcie agresji czynnej wobec innego pacjentaUniknięcie upadku pacjentaUniknięcie samookaleczeniaUniknięcie zadławienia/zachłyśnięciaUniknięcie samobójstwa lub próby samobójczej w trakcie pobytu w SzpitaluUniknięcie porażenia prądem lub oparzenia podczas leczenia w SzpitaluUniknięcie zażycia substancji psychoaktywnych, alkoholu na terenie Szpitala lub w oddzialeUniknięcie samowolnego oddalenia się pacjenta przebywającego bez wymaganej zgodyInne (jakie?) aas Opis zdarzenia * : Skutek zdarzenia * : Podjęte działania * :
